CAT devant une constipation

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONSTIPATION
F Guillemot. Service de Gastro-entérologie. Hopital Victor Provo. CH Roubaix et Explorations Fonctionnelles
Digestives. CHRU Lille.
Ecouter :
Plainte de constipation : « est constipé celui (ou celle) qui se dit constipé… », pas de définition
« rationnelle »…
Interroger :
Sur la constipation :
Quelle gène : vidange rectale incomplète ? poussée excessive ? besoin mal perçu ? : horaire défécatoire ?
défécation différée volontairement et de façon prolongée ?
Quels signes d’accompagnement : douleurs, ballonnements abdominaux soulagés par l’exonération des
selles ?
Y a-t-il des signes d’alarme : apparition récente de la constipation, rectorragies, amaigrissement, alternance
diarrhée constipation ….
Y a-t-il des signes urologiques ?
Sur le mode de vie :
Quel est le rôle du stress ? de l’alimentation ?
Type de métier ? Activité extra-professionnelle ?
Sur le passé +++ :
A quel moment a débuté la constipation ? Séjour en collectivité ? traumatisme psychologique ?
Antécédents proctologiques, obstétricaux, familiaux…
Examiner :
Abdomen : météorisme ? sensibilité fosse iliaque gauche ?
Périnée , en préférant le décubitus latéral gauche cuisses pliées à la position génu-pectorale, en procédant
de façon systématique :
- Marge anale : pathologie hémorroïdaire, fissure, prolapsus muco-hémorroïdaire, marisques
séquellaires ? chirurgie antérieure ?
- Sphincter : contraction : force, durée participation abdominale, évaluée en posant la main sur l’abdomen
pendant la contraction +++, rupture sphinctérienne
- Descente périnéale lors de la poussée, tonicité du noyau fibreux
- Rectum : évaluation par le doigt en crochet de la sangle pubo-rectale, tonicité, sensibilité. Recherche
d’une masse, présence de sang. Existence de selles ? Recherche d’un trouble de la statique périnéale
postérieure : rectocèle ? prolapsus ?
Diagnostiquer: où est le bouchon ?
constipation terminale : vidange rectale incomplète, poussée excessive, besoin mal perçu, rectum plein :
la plus fréquente
constipation de transit ballonnements abdominaux, rectum vide :, beaucoup plus rare…
Décider d’explorations complémentaires en première intention :
Recto-sigmoïdoscopie ou coloscopie si : apparition récente, signes d’alarme , antécédents familiaux,
patient de plus de 45 ans ….
Pas d’exploration en première intention : si patient jeune, constipation ancienne et non modifiée récemment,
absence d’antécédents familiaux
2
Traiter :
Avant tout, écouter ! ! !
Conseiller : exonération à heure fixe, régime alimentaire équilibré (enquête alimentaire, consultation en
diététique…). Le son et les apports hydriques importants n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.
Discuter du mode de vie : rôle du stress ? reprendre une activité sportive ? approche comportementale ?
Prescrire :
- en cas de rectum plein : débuter par micro-lavement (Microlax quotidien pendant 7 jours par exemple)
et/ou suppositoire type Glycérine ou Eductyl, puis laxatifs osmotiques, type lactulose (Duphalac) ou
dérivés du PEG (Forlax, Movicol…)
- en cas de rectum vide : laxatifs osmotiques, type lactulose (Duphalac) ou dérivés du PEG (Forlax,
Movicol…)
- en cas de douleurs abdominales associées : prokinétiques, type Débridat 4 à 8 par jour en cures de trois
semaines, spasmolytique à la demande type Spasfon Lyoc 1 à 3 / jour
Revoir :
Si amélioration : insister sur l’hygiène de vie, laxatifs osmotiques à la demande
Si échec :
en cas de rectum plein : discuter la réalisation d’une manométrie ano-rectale : trouble de la sensibilité du
rectum ? anomalies réflexes ?
en cas de rectum vide : réaliser un abdomen sans préparation (stase stercorale ?) et un temps de transit
colique par marqueurs radio-opaques .Si ces examens sont normaux: faire réaliser une manométrie anorectale
Les anomalies de la manométrie ano-rectale peuvent orienter vers une rééducation (bio-feed-back):
poussée abdominale ? sensibilité rectale ?
Les anomalies du temps de transit colique par marqueurs radio-opaques suggèrent de reprendre les laxatifs
osmotiques à plus fortes doses. Un avis spécialisé est souhaitable en cas d’anomalies majeures pour
discuter les autres explorations fonctionnelles.