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 >PEDIATRIE:CAT DEVANT une DIARRHEES AIGUES de nourrisson

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sir_mina_ene
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MessageSujet: >PEDIATRIE:CAT DEVANT une DIARRHEES AIGUES de nourrisson   Jeu 26 Juil - 14:10

Introduction:
Cause fréquente de consultation et d'hospitalisation du nourrisson. et une des première causes de
mortalité dans le tiers monde, la diarrhée aiguë est une urgence médicale.
Elle se caractérise par une augmentation de la teneur des selles en eau et en électrolytes.
Toute diarrhée aiguë comporte donc un risque de perte hydro-électrolytique et de
déshydratation.
La meilleure connaissance des phénomènes physiopathologiques a permis une amélioration
incontestable dans la prise en charge thérapeutique par l'utilisation de solutions hydroélectrolytiques

administrées par voie orale.[size=21]RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE ET ETIOLOGIES
a) Les infections bactériennes entérotoxiniques
Les bactéries entérotoxiniques, au premier rang desquelles vient l'Escherichia Coli dans nos
climats, agissent en adhérant à la muqueuse intestinale et en secrétant une entérotoxine qui pénètre la
muqueuse et va stimuler la secrétion de sodium et donc d'eau. Le choléra est le type le plus grave de
diarrhée secrétoire. Les salmonelles, shigelles peuvent également agir par effet toxinique.
b) les infections bactériennes invasives
Les bactéries invasives, pénètrent et détruisent l'entérocyte. Elles diminuent les possibilités
d'absorption intestinale et sont responsables d'une réaction exsudative donnant un aspect
glairosanglant aux selles.
Les bactéries invasives sont essentiellement les salmonelles, shigelles, yersinia, campylobacter,
etc...
c) les infections virales
Elles représentent la grande majorité des diarrhées aiguës dans les pays industrialisés et sont
essentiellement dues au rotavirus :
Les virus provoquent des diarrhées aigües par la conjonction de différents effets :
- colonisation et destruction des entérocytes,
- lésions ultrastructurales avec diminution des possibilités d'absorption du sodium couplé aux
nutriments,
- déficit en disaccharidases.
Les lésions sont, en règle, réversibles en quelques jours.
d) Les infections parasitaires
- Lambliase (cosmopolite)
- Amibiase (en pays d'endémie)
e) enfin, les infections extradigestives
- O.R.L : otite, mastoï dite,
- broncho-pulmonaires,
- urinaires,
- méningites
peuvent s'accompagner de diarrhée.
La diarrhée étant chez le nouveau-né un signe non spécifique d'infection néonatale doit faire

rechercher un infection systémique
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DIARRHEE AIGUE DU
NOURRISSON
a) Clinique
1. l'interrogatoire précise :
· Le mode de début :
. Apparition d'une selle liquide chez un enfant préalablement en bonne santé,
. Diarrhée précédée de signes digestifs :
- refus alimentaire,
- vomissements,
- douleurs abdominales,
- parfois véritable tableau subocclusif trompeur avec niveaux liquides sur
l'ASP (le TR entraîne alors la débacle diarrhéique).
. diarrhée précédée de troubles extradigestifs : infection ORL ou autre...
. déshydratation grave ou collapsus parfois d'emblée révélateur.
· Le caractère des selles :
. nombre,
. volume,
. aspect
On peut parfois individualiser :
. un syndrome cholériforme (diarrhée toxinique) avec diarrhée profuse, aqueuse,
afécale,
. un syndrome dysentériforme (diarrhée invasive) avec diarrhée glaireuse, sanglante
accompagnée de douleurs abdominales.
NB : la couleur des selles n'a aucune signification pathologique particulière.
· Les signes d'accompagnement pouvant potentialiser la déshydratation :
. fièvre,
. refus alimentaire ou vomissement.
· Le poids +++ : dernier poids connu avant la diarrhée aiguë,
· Le régime antérieur
· Les antécédents personnels et familiaux
· Un éventuel contage
. ingestion d'eau de puits,
. épidémie en collectivité (crêche)
· Le traitement déjà entrepris :
. solution de réhydratation
. antibiotique
2. L'examen clinique
· Le poids, élément essentiel :
Comparé au dernier poids connu (ou calculé par "extrapolation" de la courbe) il permet de
différencier :
. la déshydratation mineure < 5 %
. la déshydratation modérée 5 à 10 %
. la déshydratation grave > 10 %
· Les signes de déshydratation :

- Extracellulaire :. Le pli cutané "paresseux" ou persistant
. Signes oculaires :
- cerne
- enfoncement des globes
- hypotonie des globes
. Dépression de la fontanelle
. Signes hémodynamiques :
- hypotension
- pouls filant
- marbrures
- allongement du temps de recoloration
- oligoanurie
- Intracellulaire :
. Soif
. Sécheresse des muqueuses
. Fièvre
. Troubles de la conscience (de la torpeur au coma)
· Les signes d'acidose métabolique
- Polypnée "sine materia" (sans anomalie pulmonaire).
b) Les examens complémentaires, le plus souvent non nécessaires.
· Pour juger du retentissement de la diarrhée aigüe
- Ionogramme sanguin et urinaire (--> hydratation intracellulaire)
- Hématocrite et Protidémie (--> hydratation extracellulaire)
- Gaz du sang ou pH et RA veineuse (--> acidose métabolique).
· Pour rechercher l'étiologie de la diarrhée :
- Examen virologique des selles :
. recherche de rotavirus par méthode Elisa ou Agglutination,
. a plus un intérêt épidémiologique que thérapeutique
- Coproculture avec éventuellement recherche spécifique de Yersinia et Campylobacter.
- Intérêt épidémiologique mais parfois thérapeutique lorsque la diarrhée aiguë se prolonge ou
s'accompagne de signes systémiques (fièvre, frissons, signes extradigestifs).
- Parasitologie des selles essentiellement pour rechercher une Lambliase ou Giardiase (voire
amibiase au retour d'un pays d'endémie).
c) Le traitement diététique des diarrhées aigües du nourrisson
Quand il est bien conduit, le traitement purement diététique permet d'obtenir une évolution
favorable dans la très grande majorité des cas. Le recours à la réhydratation parentérale n'est réservé
qu'aux seuls cas avec déshydratation grave (supérieure à 10 %).
Le traitement diététique comporte deux étapes :
1. prévention ou correction des troubles hydroélectrolytiques,
2. apport calorique précoce.
1. La prévention ou correction des troubles hydroélectrolytiques = les solutions
"minérales" ou hydroélectrolytiques.
· Principes :
Quelque soit l'étiologie de la diarrhée, les possibilités d'absorption intestinale des électrolytes
persistent, au moins partiellement, et doivent être utilisées.
La meilleure connaissance des mécanismes du transport de l'eau et des électrolytes a permis
l'élaboration de solutions de réhydratation orale dites hydrominérales ou hydroélectrolytiques.
D'abord mises au point par l'OMS dans les pays du tiers monde, elles ont permis de diminuer
nettement la mortalité et la morbidité dues aux diarrhées aiguës, avec un coût très faible et une

grande facilité d'utilisation.Ces solutions sont maintenant utilisées (et adaptées) dans les pays occidentaux.
Les principes de composition sont simples :
a) Apport d'électrolytes (Na, K, Cl) adpaté aux pertes fécales. Celles-ci sont en général
moins importantes en Europe que dans le tiers monde et une concentration en sodium de 40 à 50
meq/l semble adéquate. L'utilisation de la solution OMS à 90 meq de Na/l risque d'entraîner une
hypernatrémie dans nos régions.
b) Prévention de l'acidose par addition éventuelle de bicarbonates ou citrates.
c) Stimulation de l'absorption intestinale du sodium par du glucose apporté à la
concentration de 20 g/l ; éventuellement sous forme de saccharose (glucose + fructose) ou de
polymeres de glucose (Malto-Dextrine) nécessitant cependant l'action des disaccharidases
intestinales.
d) Respect de l'osmolalité de la lumière intestinale en gardant comme limite 200 à 300
mosmol/litre de solution . Une osmolalité supérieure peut à elle seule entraîner un "appel d'eau"
intraluminal avec diarrhée osmotique.
e) Enfin, sans que cela soit le but initial de la solution hydorélectrolytique, elle représente un
apport calorique non négligeable.
· Les présentations de la solution minérale :
En règle générale, elles se présentent sous forme de sachet à diluer dans 200 ml d'eau.
Le tableau montre les caractéristiques des solutions (OMS et laboratoires).
· Les modalités d'apport de la solution :
Elles sont essentielles et reposent sur des principes simples :
a) Donner la solution à volonté (Ad libitum)
L'enfant adapte lui-même la quantité absorbée par le simple mécanisme de la soif, meilleur
marqueur de l'hydratation.
b) Ne pas craindre de dépasser les besoins habituels de l'enfant. Du fait de la
déshydratation, de la poursuite éventuelle de la diarrhée, les besoins sont souvent très élevés et
l'enfant peut boire jusqu'à 200 ml/kg/jour et même plus.
c) Donner, surtout au début, des prises très fractionnées (quelques dizaines de ml) à de très
courts intervalles. Ceci permet d'éviter les vomissements, eux-mêmes souvent dus au déficit
énergétique lié à la diarrhée et disparaissant avec l'apport d'une solution sucrée.
2. l'apport calorique précoce
Après quelques heures ou un (à deux) jour(s) maximum de réhydratation par solution
hydroélectrolytique, il est impératif de réalimenter l'enfant.
Le maintien d'une diète calorique peut aboutir rapidement chez l'enfant, et surtout le nourrisson
aux réserves caloriques faibles, à un état de dénutrition pouvant lui-même contribuer à la poursuite de
la diarrhée.
Le nourrisson de moins de 3 mois représente un terrain à risque de syndrome dit postentéritique
avec développement d’une allergie aux protéines de lait.
La réalimentation doit être prudente d'autant plus si l'enfant a des facteurs de risque
supplémentaires (hypotrophie, diarrhée trainante ou récidivante, âge < 1 mois, sevrage récent du lait
maternel). Dans ces cas, il parait prudent de proposer une réalimentation à base d'hydrolysats de
protéines (cf). En l'absence de ces facteurs de risque, le schéma de réintroduction de lait « habituel »
reste valide avec une surveillance attentive.
Chez le nourrisson de 3 à 9-12 mois, la réalimentation la plus simple consiste à réintroduire le

lait habituel de l'enfant soit d’emblée soit à concentrations croissantes sur deux à trois jours (par exemple 5, puis 10, puis 13 % soit une mesure de lait pour 80, 40, 30 ml d'eau). Ce type de
réalimentation est le plus souvent bien toléré et a l'avantage d'être pratique et d'utiliser le lait habituel
de l'enfant.
Certains produits diététiques (HN RL, Diargal, AL110, OLAC, Modilac sans lactose, etc.),
enrichis en caséï ne et en triglycérides à chaîne moyenne, et dans lesquels le lactose est remplacé par
de la dextrine, sont parfois utilisés pour quelques jours à la réalimentation. Il ne s'agit cependant pas
de laits adaptés aux intolérances aux protéines du lait de vache et ils ne peuvent être prescrits pour
des régimes prolongés.
Quand la reprise du lait habituel se solde par un échec, on évoque la possibilité d'un syndrome
post-entéritique avec sensibilisaiton aux protéines alimentaires, acquise au moment de la diarrhée
aiguë, éventuellement associée à un déficit en disaccharidases (lactose). Il est alors justifié de mettre
en route un régime d'exclusion des protéines allergisantes (sans protéines de lait de vache surtout) en
utilisant des hydrolysats de protéines (Nutramigen, Pregestimil, Galliagene, Alafre, Peptijunior,
Pregomine) également sans lactose.
Chez le nourrisson « grand » à l'alimentation diversifiée il est aisé de réintroduire des
repas diversifiés (riz, carottes, pomme de terre, banane, pomme, etc...) permettant un apport
calorique suffisant indépendamment de l'alimentation lactée.
Après l'âge de 9 à 12 mois, il est le plus souvent possible de réintroduire d'emblée un lait
entièrement reconstitué.
d) La réhydratation par voie veineuse
Elle se justifie lorsque la déshydratation est supérieure à 10 % ou lorsqu'il existe une
hémodynamique précaire (l'état hémodynamique n'est pas obligatoirement corrélé au degré de
déshydratation).
Schématiquement
1. Pendant la phase initiale des 4 - 6 premières heures :
. perfusion de la moitié de la perte de poids
. correction de l'acidose sur 1 à 2 heures :
- bicarbonate à 14 %0
- formules Bicar en mmol = BE x poids
3
le plus souvent 10 à 20 ml Bicarbonate 14 %0/kg
. lutte contre le collapsus
- macromolécules
- % de la perte de pois en ml/kg - 10 à 20 ml/kg
- Perfusion de sérum salé isotonique à 9/1000
2. Poursuite de la réhydratation
. 2ème moitié de la perte de poids
. + besoins de base : P/10 + 200 ml
= 100 ml/kg chez le nourrisson < 12 mois
Ne pas dépasser 200 ml/kg : risque d'intoxication à l'eau
3. Nature des solutés
. Au départ :
G 5 % ou G 10 %
+ Nacl 3 g/l
Kcl 1,5 g/l
Gluco Ca 1,5 g/l

. Adapter les solutions sur le ionogramme (sang et urine)Le problème du Potassium :
- surveillance de la diurèse
- si la diurèse reprend: pas de problème
- si oligoanurie et kaliémie supérieure à 5 : pas de K dans la perfusion et évoquer
une atteinte rénale organique (thrombose des veines rénales).
En fait, dans la majeure partie des cas, l'insuffisance rénale de la déshydratation est
fonctionnelle (due au déficit de perfusion glomérulaire) et la kaliémie est plutôt basse par pertes
fécales de potassium.
La réalimentation se fait sur le même mode qu'après utilisation de solution minérale.
e) Le traitement médicamenteux
1. Les antibiotiques
Leur usage systématique est inutile voire dangereux puisque :
- d'une part la majorité des diarrhées sont d'origine virale (70 % au moins),
- d'autre part l'antibiothérapie risque de déséquilibrer encore plus la flore intestinale normale,
- enfin, l'efficacité "in vitro" des antibiotiques sur un germe isolé en coproculture est loin d'être
accompagnée d'une efficacité "in vivo" (ils peuvent être source de sélection ou de portage
chronique).
- on limite donc l'antibothérapie aux diarrhées :
. évoluant de façon anormalement prolongée ou
. manifestement invasives (glairo-sanglantes) ou
. accompagnées de signes généraux (fièvre)
. ou enfin chez les très jeunes enfants.
- les antibiotiques habituellement utilisés sont les suivants :
. Salmonelle : Clamoxyl ou Bactrim ou Rocephine IV
. Shigelle : Clamoxyl ou Bactrim
. Campylobacter : Clamoxyl ou Bactrim ou Erythromycine
. Choléra : Tétracyclines
. Giardia : Flagyl
NB : l'antibiothérapie pour une infection extradigestive (ORL, urinaire, etc...) reste justifiée.
2. Les agents anti-diarrhéiques :
- Les produits absorbants : modifient l'aspect des selles sans diminuer la perte hydro-électrolytique
- Les ferments lactiques et levures : n'ont pas d'efficacité démontrée.
- Le loperamide (ou autres opiacés) : est contreindiqué avant 30 mois.
f) Le traitement préventif
Repose essentiellement sur :
- l'allaitement maternel par le rôle immunologique du lait de femme.
- l'hygiène alimentaire de l'enfant

- l'hygiène des collectivités d'enfants.CONCLUSION
Les diarrhées aiguës représentent encore une des premières causes d'hospitalisation des
nourrissons.
L'utilisation de solutions de réhydratation et la réalimentation précoce permettent cependant
d'éviter d'une part la déshydratation et d'autre part la dénutrition.
Grâce au traitement seulement diététique et sans l'aide de médicaments, à l'efficacité très
discutable, l'évolution d'une diarrhée aiguë peut être simple et rapidement favorable.
L'allaitement maternel représente quant à lui le meilleur traitement préventif de la diarrhée aigüe
chez le jeune nourrisson.
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