> Pneumologie: CAT devant une DYSPNEE

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSPNEE
DEFINITION
Sensation subjective de respiration gênante, pénible et quasiment douloureuse.

INTERET

Le fait que la dyspnée soit un symptôme subjectif implique que, pour le praticien, il n'y a pas de malade manifestement dyspnéique mais seulement des profils ventilatoires pouvant orienter vers un organe ou une pathologie précise.
Ce peut être une polypnée, une tachypnée, un tirage,... Les difficultés du diagnostic étiologique sont variables mais reelle

PHYSIOPATHOLOGIE
Les [b]mécanismes de la dyspnée sont mal connus. Schématiquement, la dyspnée apparaît lorsque le travail expiratoire devient excessif, circonstance en rapport avec une anomalie de la mécanique ventilatoire et/ou lorsque les besoins sont exagérés.
Le plus souvent, il y a une relation entre les altérations fonctionnelles objectivement mesurées et l'intensité de la dyspnée mais cela n'est pas toujours le cas.

A l'interrogatoire, les termes d'étouffement ou d'essoufflement ne sont pas toujours employés par le patient pour décrire son état. Ainsi peuvent être décrits une 'impossibilité de faire entrer assez d'air', un 'blocage', un 'poids sur la poitrine', un 'serrement' voire une sensation 'd'étau'...

En ce qui concerne la recherche étiologique, la clinique et quelques examens paracliniques simples permettent d'orienter efficacement le diagnostic dans les cas les plus caractéristiques. Par ex, l'orthopnée est évocatrice d'une origine cardiaque, la présence de sibilants d'un asthme, la platypnée en relation avec une anomalie de la perfusion pulmonaire...
L'influence de l'activité physique est primordiale et permet parfois de suspecter une cause plutôt qu'une autre (dyspnée de fin d'effort dans l'asthme, relation linéaire en cas de dyspnée du cardiaque et dans les BPCO, sans relation avec l'effort...).
Aussi fréquemment la recherche n'est pas concluante, même si des anomalies cardiaques ou pulmonaires sont découvertes. La question est alors de savoir où arrêter les explorations et si les investigations pourront ou non déboucher sur un bénéfice pour le patient. Le bon sens clinique est la seule aide efficace.

Plutôt que d'utiliser la classification habituelle des dyspnées basée sur l'anatomie, nous avons préféré envisager la démarche diagnostic dans le cadre de 3 situations différentes:


- la dyspnée brutale d'installation rapide chez un sujet antérieurement sain regroupant des situations où la notion d'urgence prédomine
- la recrudescence d'une dyspnée chez un patient atteint d'une affection cardiaque ou pulmonaire chronique
- les dyspnées chroniques
DYSPNEE BRUTALE D'INSTALLATION RAPIDE chez un sujet antérieurement sain

Dans ce contexte où l'urgence prime, le médecin ne dispose le plus souvent que des données cliniques et de celles des examens simples que sont la radiographie pulmonaire, l'ECG et les gaz du sang.


1) La clinique et/ou les examens paracliniques font le diagnostic
a) La dyspnée d'origine laryngée

Le mécanisme est une réaction oedémateuse du larynx de mécanisme allergique ou plus rarement toxique (dans ce dernier cas, la plus classique est la réaction à une piqûre d'hyménoptère inhalé). La symptomatologie comporte tirage, stridor et modification de la phonation. L'oedème est parfois visible à l'examen endobuccal.

L'autre cas est celui du corps étranger bloqué dans le larynx avec suffocation suraiguë et décès en quelques min en l'absence de geste salvateur comme la manoeuvre de Heimlich. Une autre éventualité est le passage dans une bronche après syndrome de pénétration.


b) La crise d'asthme

Le tableau clinique est souvent une évidence: bradypnée inspiratoire sibilante avec mise en jeu de la musculature inspiratoire accessoire de survenue le plus souvent nocturne chez un patient asthmatique. L'efficacité du traitement par beta 2-mimétiques est l'argument définitif du diagnostic.
Dans de rares cas, ce tableau est en relation avec une dyskinésie laryngée fonctionnelle.


c) Le pneumothorax et l'épanchement pleural

L'examen clinique (ou la radiographie pulmonaire dans les formes minimes) fait le diagnostic. Il faut noter la prédominance des conséquences hémodynamiques par gêne au retour veineux et choc dans le pneumothorax dit 'suffocant'.


d) Les pneumopathies infiltratives localisées ou diffuses

Les formes localisées surviennent dans un contexte infectieux évident. Les formes diffuses peuvent soit être infectieuses, soit être en rapport avec un oedème lésionnel ou hémodynamique. Les causes déclenchantes classiques doivent être recherchées.


e) Les dyspnées métaboliques

En rapport avec une acidose, elle sont à type de dyspnée de Küssmaul rencontrées lors de l'acidocétose et de l'acidose lactique.


2) La dyspnée contraste avec l'absence de signes spécifiques des examens cliniques et paracliniques: l'embolie pulmonaire

La clinique est peu informative: seule la tachycardie est un élément constant. Les signes radiologiques prennent toute leur valeur car souvent présents. La classique hypoxie/hypocapnie peut faire défaut. En tout état de cause, il faut la rechercher devant tout contexte favorisant.
LA RECRUDESCENCE D'UNE DYSPNEE chez un patient atteint d'une affection cardiaque ou pulmonaire chronique

Selon le cas, le tableau est une urgence ou non.


1) La difficulté de distinction entre oedème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique et 'faux OAP'

La différence entre cardiopathies et bronchopathies chroniques réside dans la prise en charge précoce et fiable des cardiopathies par rapport aux bronchopathies: le patient arrive souvent à l'hôpital avec des documents antérieurs pouvant faire référence dans le 1°cas. En revanche, leur association est fréquente car elles partagent le même facteur de risque: le tabagisme.
Chez le bronchopathe, la survenue d'un syndrome respiratoire fait de toux, d'encombrement, de suffocation peut faire penser à un OAP, même si la symptomatologie antécédente de BPCO est simple à faire préciser.
Un passé cardio-vasculaire, une dyspnée non-spécifique, l'auscultation de râles crépitants, une radiographie pulmonaire montrant un cardiomégalie associée à un parenchyme chargé, font trop souvent porter à tort le diagnostic de (sub-)OAP alors qu'il s'agit d'une poussée d'encombrement avec ou sans infection.
La survenue nocturne ne doit pas faire étiqueter l'épisode de cardiaque 'à priori': la diminution de la clairance muco-ciliaire et de la toux pendant le sommeil peut aussi provoquer un réveil asphyxique.
Il faut insister sur le manque de spécificitédescrépitants qui peut aussi bien témoigner d'un OAP, d'une dilatation des bronches, d'une infection broncho-pulmonaire, ou enfin de micro-atélectasies se développant au voisinage d'un diaphragme peu mobile par exemple, lors d'une surcharge adipeuse abdominale ou d'un alitement prolongé. La tachycardie se voit lors des 2 tableaux
2) Les arguments permettant cette distinction
a) La clinique

La décompensation d'une cardiopathie appelle toujours un cause favorisante ou un facteur déclenchant le plus souvent facilement identifiable: infarctus du myocarde, poussée d'hypertension artérielle, valvulopathie...
La qualité de l'expectoration oriente efficacement entre une pathologie plutôt qu'une autre. Une fièvre élevée est en faveur d'une infection, alors que modérée, elle ne permet pas de se prononcer. L'existence d'oedème des membres inférieurs ou d'autres signes droits affirme l'insuffisance ventriculaire droite (IVD), plus en faveur d'une origine cardiaque.
Une poussée hypertensive peut déclencher un OAP. Puis s'installe une tension artérielle (TA) différentielle pincée par baisse de la TA systolique (TAs). Par contre, une hypercapnie peut faire remonter la TA. Un test simple est en faveur d'une insuffisance ventriculaire gauche lorsque positif: il s'agit de la mesure tensionnelle après manoeuvre de Valsalva de 10s par un brassard gonflé 15mmHg au-dessus de la TAs normale.
Physiologiquement, les pulsations redeviennent audibles au début et à la fin du Valsalva. Dans l'insuffisance ventriculaire gauche, on observe une non-réapparition des bruits ou leur présence pendant toute la manoeuvre.
Enfin le galop est un très bon signe d'insuffisance ventriculaire gauche.


b) La Radiographie pulmonaire

La radiographie pulmonaire se doit autant que faire se peut d'être de bonne qualité sous peine d'être négative. Un profil ou même des incidences particulières peuvent être très utiles (mobilisation d'un épanchement de faible quantité).
Les signes d'insuffisance ventriculaire gauche latente sont: une cardiomégalie avec gros VG, lignes de Kerley, redistribution vasculaire vers les sommets, manchon bronchique sur le 'canon de fusil', flou périhilaire, scissures mieux visibles voire minime épanchement pleural volontiers droit.
Seule la présence d'opacités floconneuses à maximum périhilaire en 'ailes de papillon' permet avec sécurité de rapporter la dyspnée à un oedème aigu pulmonaire (OAP).
La découverte d'une pneumopathie localisée fait le diagnostic et les investigations s'arrêtent sauf en cas de mauvaise tolérance.


c) L'ECG

La recherche de signes d'ischémie ou d'infarctus du myocarde est systématique dès que l'on suspecte un OAP.
Les troubles du rythme supraventriculaires peuvent être en rapport avec les 2 pathologies. Dans l'insuffisance respiratoire, elle peut être déclenchée par la simple hypoxie


d) Les gaz du sang, interprétables seulement si l'on dispose d'une référence

L'OAP interstitiel s'accompagne d'une hypocapnie, l'OAP alvéolaire d'une hypercapnie. Pour accepter la relation hypercapnie/OAP, il faut que la radiographie pulmonaire soit en faveur. Sinon, l'on évoquera plutôt une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO
La compensation métabolique de l'hypercapnie d'une BPCO est faite par l'élévation chronique des bicarbonates sanguins. La survenue d'une bronchopneumopathie infectieuse aggrave l'hypoxie et la stimulation ventilatoire en résultant fait baisser la capnie: le patient peut alors se retrouver en alcalose transitoire.
En l'absence de pneumopathie, la réduction de la capnie doit faire suspecter une embolie pulmonaire. De plus, l'aggravation brutale de l'acidose avec chute des bicarbonates sanguins peut signifier une augmentation de l'acidose gazeuse, à moins qu'une acidose métabolique soit venue s'y ajouter.


e) L'échocardiographie

Elle est d'une aide précieuse en montrant les anomalies en faveur d'une cardiopathie décompensée ou non. Les signes d'insuffisance ventriculaire gauche diastolique sont difficiles à mettre en évidence.


f) L'effet du traitement

Certains, en l'absence de certitude diagnostique, préfèrent prescrire un traitement couvrant les 2 pathologies. Les effets secondaires des médicaments peuvent condamner le patient: bronchodilatateur entraînant une crise angineuse et ou un trouble du rythme, diurétiques alcalinisants entraînant une dépression respiratoire. Une évolution favorable ne permet pas de conclure.

(suite)
3) Intrication des 2 pathologies

Un OAP peut survenir chez l'emphysémateux: la distribution des opacités alvéolaires respecte les bulles d'emphysème.
Les difficultés diagnostiques sont maximales quand une insuffisance ventriculaire gauche vient s'ajouter à une bronchopathie évoluée au stade d'IVD.
Dans ces cas, seule la mesure de la pression capillaire bloquée par cathétérisme permet de faire la preuve de l'affection: normalement de 12mmHg, elle est>25mmHg en cas de défaillance cardiaque gauche isolée.
Entre ces 2 valeurs, la conjonction des 2 pathologies est très probable
4) Le problème de l'embolie pulmonaire

C'est une complication commune aux affections cardiovasculaires et bronchopulmonaires.
La scintigraphie pulmonaire est difficile à interpréter dans un contexte bronchique, même couplée à une scintigraphie de ventilation. L'angiographie pulmonaire reste l'examen de référence.

Les dyspnées chroniques
La dyspnée évolue depuis de nombreuses semaines ou mois, survenant en général à l'effort. L'analyse de la radiographie pulmonaire rapportée à la clinique permet de distinguer:


1) La radiographie pulmonaire fait le diagnostic en montrant...

... un épanchement pleural, une pneumopathie diffuse qu'il faut rattacher à sa cause (pneumopathie d'inhalation, médicamenteuse, néoplasique, maladie de système...), insuffisance cardiaque, découverte d'un emphysème bulleux...


2) La négativité de la radiographie pulmonaire impose une évaluation cardiaque par ECG et échocardiographie

Cette démarche est critiquable lorsqu'on retrouve effectivement une pathologie cardiaque, alors asymptomatique et radiologiquement muette.


3) Les épreuves fonctionnelles respiratoires
a) Anomalies spirométriques

* L'on peut avoir la surprise de découvrir un trouble ventilatoire obstructif ( du Tiffeneau) sur bronchite chronique. La méconnaissance de la symptomatologie par le patient et surtout l'adaptation de l'activité physique pendant de longues années peuvent entraîner aussi la découverte d'anomalies gazométriques. A cette pathologie peut s'ajouter un emphysème centro-lobulaire facilement détectable par le scanner ou un asthme à dyspnée continu (réversibilité au moins partielle du trouble ventilatoire obstructif).
L'obstruction des voies aériennes extrathoraciques peut prendre l'aspect d'un asthme mais les épreuves fonctionnelles respiratoires redressent le diagnostic en montrant un profil obstructif particulier.
* Une insuffisance respiratoire restrictive ( de la capacité pulmonaire totale) a une cause souvent visible sur le radiographie pulmonaire: pneumopathie diffuse, déformation thoracique, séquelles pleurales, amputation parenchymateuse... Seule fait exception l'atteinte musculaire inspiratoire isolée ou entrant dans le cadre d'une maladie neuro-musculaire.
La position couchée augmente la dyspnée par refoulement du diaphragme par les viscères et la capacité pulmonaire totale est alors effondrée, expliquant une symptomatologie au début seulement nocturne.


b) Anomalies gazométriques isolées

* Hypoxie/hypocapnie sans anomalie du pH. En dehors des communications intracardiaques facilement identifiables par l'échocardiographie, ce peut être une fistule intra- ou extrapulmonaire de diagnostic plus difficile. Il faut surtout évoquer une embolie pulmonaire à répétition passée inaperçue ou une hypertension artérielle pulmonaire primitive.
Certaines sclérodermies avec syndrome de Raynaud peuvent aussi donner ce tableau. En dehors de la scintigraphie et de l'angiographie, la mesure du transfert du CO permet d'évaluer la circulation pulmonaire de manière non-invasive après correction en fonction du volume alvéolaire et du taux d'hémoglobine.
* Normoxie/hypocapnie sans anomalie du pH. Le taux de CO y est normal. Cela évoque un syndrome d'hyperventilation souvent appelé en France spasmophilie. Le cortège de signes fonctionnels est marqué par l'incapacité de 'remplir la poitrine à fond'.
* Hypoxie/normocapnie. L'obésité parfois modérée mais à distribution androïde suffit à perturber l'hématose sans syndrome restrictif vrai.
* Hypoxie/hypercapnie. Si la spirométrie est normale, on évoque une hypoventilation alvéolaire normale où le plus souvent la dyspnée est infraclinique. Le syndrome d'apnée du sommeil, une atteinte des muscles respiratoires au début, et l'atteinte des centres respiratoires peuvent en être responsables.


c) Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont normales

L'individualisation d'un asthme méconnu passe par les tests de provocation pharmacologiques (histamine, acétylcholine) ou lors de l'exercice ou de l'hyperventilation en air froid. La mise en évidence d'une hyperréactivité bronchique fait le diagnostic.
Dans les autres cas, il faut évoquer les formes mineures ou débutantes des étiologies décrites ci-dessus:
- les maladies vasculaires pulmonaires par une scintigraphie
- spasmophilie par une épreuve d'hyperventilation
- atteinte des muscles respiratoires
- fibrose interstitielle diffuse par une scintigraphie au gallium, un lavage broncho-alvéolaire
- ...
Si ce bilan est négatif, une épreuve d'effort avec mesure des paramètres respiratoires, circulatoires et métaboliques est indiquée.
Enfin, citons les désadaptations à l'exercice caractérisées par une tachycardie démesurée alors que les réserves ventilatoires sont normales. Ce peut être un sujet sédentaire décidant de reprendre une activité physique au-dessus de ces moyens, ou au contraire le cas d'un sportif qui, après une période d'arrêt, reprend le sport au niveau antérieur.
Beaucoup de traumatisés du thorax se plaignent de séquelles respiratoires alors qu'il s'agit d'une désadaptation.
CONCLUSION

Le diagnostic d'une dyspnée est difficile dès que la clinique, et les examens simples ne donnent pas de cause évidente.
Les difficultés sont maximales dans le cas d'une différenciation entre bronchopathie et cardiopathie chroniques, parfois intriquées.
Quelle que soit la sophistication de l'investigation mise en oeuvre, il ne faut pas perdre de vue l'élément essentiel qu'est la clinique qui permet de donner dès la première consultation une orientation diagnostique

doc! tu peux nous donner ta source ?
c la CAT de l'OMS ou une CAT que t'as trouvé sur le net ?

NB a écrit:

doc! tu peux nous donner ta source ?
c la CAT de l'OMS ou une CAT que t'as trouvé sur le net ?

http://www.medinfos.com/

sir_mina_ene comme toujours à la hauteur c un real plaisure to have u between us

occi a écrit:

sir_mina_ene comme toujours à la hauteur c un real plaisure to have u between us

merci DR sa m'encourager

merci bcp bcp sir mina j v faire nchalah mon internat en pneumo et je te di UN GRD MERCI PR SKE TU Fé

doctoura25 a écrit:

merci bcp bcp sir mina j v faire nchalah mon internat en pneumo et je te di UN GRD MERCI PR SKE TU Fé

c formidable, moi aussi j'ai fait pneumo comme stage de medecine, tu ne regretra pas, bonne couragr ma soeur