dossier clinique

DOSSIER clinique

Monsieur Olivier B., 68 ans, médecin à la retraite, ancien fumeur, est hospitalisé pour l'exploration et le traitement de céphalées d'aggravation progressive depuis un mois. Ces céphalées sont diffuses, permanentes, volontiers insomniantes, non calmées par le paracétamol. Il s'y associe une altération de l'état général avec un amaigrissement de 3 kg, une dysphagie et un enrouement récents, ainsi que des douleurs cervicales d'horaire inflammatoire avec dérouillage matinal très prolongé (au moins 3 heures).
L'examen clinique est sans particularités, chez un patient de 70 kg pour 175 cm, apyrétique.

Les examens biologiques demandés à l'admission retrouvent : - Hémogramme : hémoglobine = 11.5 g/dl, leucocytes = 11 000/mm3, plaquettes = 508 000/mm3
- VS = 86 mm / 1ere heure
- Protéine C réactive = 130 mg/l (normale < 5 mg/l)
- ASAT , ALAT normales
- Phosphatases alcalines = 165 UI/l (normale < 90 UI/l)
- Calcémie : 2,28 mmoles/l
- Electrophorèse des protéines sériques : profil normal en dehors d'une hypergammaglobulinémie polyclonale à 18 g/l.

Les radiographies standards du rachis cervical révèlent une cervicarthrose banale.


Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous ? Citer (sans développer) les arguments cliniques en faveur de ce diagnostic retrouvés dans l'observation.

Question 2
Quelle explication donnez-vous à l'élévation des phosphatases alcalines chez ce patient ?

Question 3
a) Quelle exploration complémentaire demandez-vous pour tenter de confirmer le diagnostic évoqué à la question n° 1 ?
b) Précisez-en les modalités techniques.
c) Quelle est l'anomalie la plus caractéristique qu'elle vous révélera ?

Question 1 ? Biopsie d'artère temporale (BAT) b) Précisez-en les modalités techniques : -
c) Quelle est l'anomalie la plus caractéristique qu'elle vous révélera ?

Question 4
Le lendemain de la réalisation de l'examen paraclinique de la question n° 3, le patient vous signale une amaurose de l'oeil gauche ayant duré environ 30 secondes. Précisez votre attitude pratique dans les 7 jours qui suivent.

personne n'a essyer de repondre, domage
corrigé:

Question 1
Quel diagnostic évoquez-vous ? Citer (sans développer) les arguments cliniques en faveur de ce diagnostic retrouvés dans l'observation.

Le seul diagnostic envisageable est celui de maladie de Horton (MH) sur les arguments suivants : - le terrain (patient > 60 ans)
- les céphalées et leurs caractéristiques
- l'amaigrissement
- la dysphagie et l'enrouement, qui témoignent de localisations inflammatoires sur certaines branches de la carotide externe
- les douleurs cervicales inflammatoires.
L'absence de fièvre et de signes neurologiques déficitaires, de même que la longueur de l'évolution, éliminent un processus expansif intracrânien (abcès ou tumeur) ou une méningite.
.

Question 2
Quelle explication donnez-vous à l'élévation des phosphatases alcalines chez ce patient ?

Une cholestase modérée (élévation des phosphatases alcalines mais aussi de la gamma-GT) est observée dans 30 à 50 % des cas. Sa signification est discutée. La biopsie hépatique n'a pas d'intérêt car les lésions histologiques sont absentes ou non spécifiques.

Question 3
a) Quelle exploration complémentaire demandez-vous pour tenter de confirmer le diagnostic évoqué à la question n° 1 ?
b) Précisez-en les modalités techniques.
c) Quelle est l'anomalie la plus caractéristique qu'elle vous révélera ?

a) Biopsie d'art ère temporale (BAT)

b)
- Elle doit être faite le plus rapidement possible (mais reste interprétable après plusieurs jours de corticoïdes, dont elle ne doit pas retarder l'institution)
- Sous anesthésie locale
- Uni ou bilatérale
- Emportant 3 à 5 cm d'artère.
c) L'anomalie histologique la plus caractéristique de la maladie de Horton est la fragmentation ( puis la disparition) de la limitante élastique interne.


Question 4

Le lendemain de la réalisation de l'examen paraclinique de la question n° 3, le patient vous signale une amaurose de l'oeil gauche ayant duré environ 30 secondes. Précisez votre attitude pratique dans les 7 jours qui suivent.

Toute manifestation oculaire constitue une urgence thérapeutique au cours de la MH. Les manifestations oculaires, qui surviennent dans 20 % environ des cas de MH, font en effet toute la gravité de cette pathologie, du fait du risque de cécité définitive. Ce risque impose la mise en route immédiate de la corticothérapie, sans attendre les résultats de la BAT. Dans ce contexte d'urgence, on aura volontiers recours à la methylprednisolone (SOLUMEDROL) en bolus IV (500 mg à 1 g en perfusion de 2 H, 3 jours de suite), relayée par une corticothérapie orale à fortes doses initialement, par exemple par prednisone (CORTANCYL), à raison de 1 mg/kg/jour (avec les mesures adjuvantes habituelles). Un traitement anti-agrégant plaquettaire par aspirine (ASPEGIC NOURISSON : 1 sachet/jour) est souvent associé à la corticothérapie au début.

mirou a écrit:

a) Quel syndrome a présenté Monsieur SYL..., il y a 6 mois ?

b) Quel diagnostic fallait-il porter à cette époque ?

Il a dû faire un AIT (Accident Ischémique Transitoire) ... mais pour donner un nom au "syndrome"...

... je ne sais pas quelle réponse donner à chaque question... rahoum ibanouli kifkif

effectivement il a fait un AIT
RéPONSE1:
-a) Syndrome optico-pyramidal
– associant :
* cécité monoculaire transitoire (ou amaurose fugace)
* déficit pyramidal controlatéral
b) Accident ischémique transitoire (AIT– Carotidien gauche
Question n° 2
a) Quels sont les diagnostics que vous évoquez devant un déficit neurologique brutal ?
b) Quel est le diagnostic que vous retenez chez Monsieur SYL.. ?
c) Quelle est la topographie lésionnelle