pneumologie

proposez vos cas
ou même vos téléthorax

on a deja mi quelques radio dans les cas cliniques en images...
la pneumo c deja loin mais je ferai un effort apres l'exam d'hemato pour trouver des cas cliniques.

MERCI

Vous êtes de garde au CHU de Mustapha, une fillette de 9 ans arrive, elle présente une fievre d'apparition brutale à 40°C, un strabisme convergent, des vomissements et une toux productive. L'examen clinique retrouve une raideur de la nuque et quelques rales bronchiques. FC:120bat/min, FR:25cycles/min, TA: 110/60 mmHg. Quelle sera votre conduite à tenir?
vous aurez des éléments au fur et à mesure...

CAT: evacuation en urgence a ELKETTAR...

D'accord, on va t'écouter et prendre le risque d'évacuer la malade vers l'hopital d'El Kettar. Vous êtes le médecin de garde, vous la recevez dans le même état, quelle est votre conduite à tenir???

le medecin de garde a El kettar ???

Pourquoi pas ...?
Ok, on change de scénario:
C'est la 3eme guerre mondiale, Alger est en ruines, tu es le seul médecin vivant, tu reçois cette fille , tu fais quoi ????

B3id eccher... la 3eme guerre mondiale !!!

alors on un syndrome meningé fonctionnel: vomissement, fievre
un syndrome meningé physique: raideur
des signes neuro: strabisme
et le debut est brutal

on pense a une meningo encephalite a pneumo (probable)

elle ne souffre pas de bronchite chronique obstructive ? j'ai pas compris elle a quoi comme maladie?

Sur quels arguments avances-tu ce diagnostique??? tu a même reconnu le germe sans rien faire

someone a écrit:

elle ne souffre pas de bronchite chronique obstructive ? j'ai pas compris elle a quoi comme maladie?

Une bronchite chronique obstructive chez une fillette de 9 ans??? c'est plutot une maladie qui touche des personnes assez agées (plus de 45ans) avec un long antécédent de tabagisme. cherche bien Someone.

faut bien lire: j'ai ecri "on pense" et "probable"
en plus on a des signes neurologique, le plus souvent retrouvé dans le pneumo...

OK, tu veux toute la CAT !!!

interrogatoire
FO ou scanner (en temps de guerre ils sont debordé), PL, FNS, hemmoculture.

ZEMSK a écrit:

someone a écrit:

elle ne souffre pas de bronchite chronique obstructive ? j'ai pas compris elle a quoi comme maladie?

Une bronchite chronique obstructive chez une fillette de 9 ans??? c'est plutot une maladie qui touche des personnes assez agées (plus de 45ans) avec un long antécédent de tabagisme. cherche bien Someone.

c'est vrai en plus elle n'a que 9ans

VOILA !!! ça c'est le NB compétent !!!
l'interrogatoire rapporte que le père fut traité quelques semaines auparavant pour une maladie pulmonaire (d'où le fait que ce cas clinique se trouve dans la rubrique Pneumo), il vous montre la boite de comprimés, c'est des antituberculeux!!!
l'examen physique ne retrouve pas la marque du BCG chez la fille... tu as bien IGNORE les signes respiratoires de la malade (toux, rales bronchiques)
qu'attendez-vous du fond d'oeil et de la ponction pleurale???

premierement: j'ai pas demandé de ponction pleurale !!! surtout sans radio !!!
secondo: etant le seul medecin en algerie, et ne sachant pas faire de FO, je n'ai pu l'envoyer a un ophtalmo donc pas de FO possible

Excuse-moi je voulais dire ponction lombaire !!!!
Ok, tu réussi quand meme a retrouver un vieux camarade de fac à toi, il se trouve qu'il s'agit d'un des meilleurs ophtalmo d'Algérie, il te propose de faire lui-meme le fond d'oeil, que devra-t-il retrouver????

puisqu'il est le seul ophtalmo rescapé, c sur qu'il sera le meilleur !!!
au FO on poura trouver un oedeme papillaire
et a la Ponction lombaire: l'examen direct ne trouvera pas les bacilles (paucibacillaire), le latex peut etre oui !

Ayayay, là c'est le petit NB qui surgit...
Pourquoi veux-tu à tout prix trouver un oedeme papillaire? il existe un signe plus spécifique à la méningite tuberculeuse.
Mais bon, puisque tu y tiens, admettons que tu trouves un oedeme papillaire, tu fais une ponction lombaire? tu n'as pas peur du risque d'engagement? c'est quand meme une contre-indication absolue l'oedeme papillaire.
ok, on va dire que la ponction lombaire s'est très bien passé par chance, je suis d'accord, on ne pourra pas voir les fameux BK. La réaction au latex je sais qu'on la fait dans les maladies de systeme (genre lupus...) tu es sùr que ça se fait pour la tuberculose?

oui puisqu'on la fait dans le pneumo et le meningo !!! il ya aussi la contre immuno electrophorese CIE

j'ai di on poura trouver un oedeme papillaire, "faut tout lire"
et j'espere que tu penses pas au tubercule de bouchut !!!
je pari qu'aucun ophtalmo algerien ne l'a vu, c un signe tres tres tres rare... on dit qu'il n'y a que bouchut qui l'a vu...

Tu a certainement raison, mais tu oublies que ton ancien camarade est le meilleur Ophtalmo du pays, j'ai tenu à le préciser!!!
comme on a dit, on a pas pu voir les BK à l'examen direct du LCR, on lance biensur une culture sur milieu de Lowenstein. On perd beaucoup de temps à faire, la malades risque d'y passer vite!!! quel est l'examen final à faire avant de lancer le traitement? En quoi consistera ce dernier???

ALORS... c'est pas les ophtalmo qui ne le voient pas, c le tubercule qui est absent dans la grande majorité des cas, c un signe tres tres tres rare.
ET... je viens de relire tout ton cas clinique:

on a un strabisme convergent atteinte du VI par compression du nerf a cause de l'HIC donc de grande chance de trouver un oedeme papillaire.

on a un debut brutal (signe qui m'a conduit a pensé au pneumo) mais dans la tuberculose on a un debut progressif.

les rales bronchiques peuvent venir d'une atteinte par le pneumocoque associée a une meningite.

et si je m'en rappele bien mais j'en suis pas tres sure: le BK donne des meningite le plus souvent et non des meningo encephalite (mais j'en suis pas sur)

donc si tu penses que ton cas clinique est logique et coherent moi je ne trouve pas.
je sais pas ou t'as trouvé ce corrigé, j'espere que t'es sur que c juste.

l'examen final: tu penses a l'IDR ?

Tu ne pourra lire l'IDR qu'au bout de 72h, elle sera morte et enterrée.

Mon cher NB tu me déçois, tu as complétement oublié qu'il existe un tableau aigu de tuberculose qui est la Meningo-miliaire tuberculeuse !!! qui se manifeste par un tableau de méningo-encéphalite avec des signes neurologique comme l'atteinte du VI comme tu l'as si bien précisé.

L'atteinte du VI n'est pas obligatoirement compréssive, une simple réaction inflammatoire suffit pour l'atteindre vu que c'est le plus long et le plus fragile des nerfs craniens.

L'examen final que j'attendais était un simple téléthorax de face pour mettre en évidence l'aspect de miliaire et lancer un traitement à base d'antituberculeux et de corticoides. sans oublier de faire un examen bactériologique des crachats, et s'il le faut une ponction biopsie du foie pour confirmer le diagnostique.

t'en fais pas, je ne m'amuserai pas à présenter un faux cas clinique.

OK OK OK!!!
je me suis concentré sur le pneumocoque a cause du tableau plus qu'evocateur et en l'absence des signes de tuberculose...
si je te decois, compte sur moi pour repondre encore une fois a un de tes cas cliniques.
c'est vrai j'avais zappé le TLT, je sais pas pourquoi !!! surement je croyais que les techniciens de radio etaient partis a la guerre !!!
c pas grave je sais qu'au PU je l'aurai demandé, en stage d'EFR on a appris a ecrire "PDF TLT" pour tous les patients
j'ai frappé fort aujourd'hui; une vielle femme et une fille de 9 ans tuées, je ferai mieu la prochaine fois!!!

tu voulais dire biopsie pulmonaire au lieu de biopsie du foie!!!

Non non, je voulais vraiment dire ponction biopsie du foie!!! dans la meningo-miliaire tuberculeuse il existe une grande dissémination du bacille qui atteint aussi le foie (rappelle toi que c'est une tuberculose hématogéne) l'étude anapat permettra de mettre en évidence le granulome tuberculoide et ainsi poser un bon diagnostic si les cultures s'averent être négatives. c'était un petit cas clinique piège ( tiré de mon imagination j'avoue ) je compte sur toi pour les prochains!!!