Pneumo: Cas Cliniques!!

Cas clinique n°1 :

(justifiez le choix des réponses svp )

Un malade, 18 ans, sans ATCD particuliers, consulte pour AEG, fièvre, douleurs de l’hémithorax + toux productive muco-prulente abondante, évoluant depuis une semaine.
L’examen physique retrouve un patient conscient, T°= 40°C, FC = 110 batt./mn, FR= 30 cycles/mn, TA= 120/60. L’examen pleuro-pulmonaire : râles ronflants à la base droite.
Le TLT de face : image hydro-aérique de 5 cm de diamètre avec un niveau liquidien horizontal situé dans la région moyénne de l’hémithorax droit.


1/ Quels examens demandez-vous pour etayer votre diagnostic :

1-Recherche de BK ds les crachat
2-FNS + Hémocultures
3-TLT de profil
4-Recherche de germes banaux dans les crachats
5-Chimie des urines
(2 réponses à choisir !)

-Recherche de BK : négative, cultures en cours
-FNS : GB = 19 700 (PN= 80%, L= 16%, M= 1%, B= 1%, E= 2%) –GR= 4 millions – Hb= 14,5 g/dl.
-Hémoculture : en cours
-Rechrch germes banaux ds les crachats : flore polymorphe
-Chimie des urines :glucose, acétone et sangs négatifs, pH= 7,4
-Cliché profil : l’image hydro-aérique se projette en postérieur.

2/ Quel est le diag. Le plus probable ?

A-Kyste hydatique
B-Bulle surinfectée
C-Abcès du poumon
D-Pyopneumothorax localisé
E-DDB en poussée de surinfection

3/ En attendant les résultats de l’hémoculture, quel est le germe le plus probable tenant compte du tableau radio clinique ?

A-Hémophilus influanzae
B-Legionella pneumophila
C-Klebsiella pneumoniae
D-Pneumocoque
E-Germes anaérobies

4/ Quel ATBiothérapie préconisez-vous ?

A-Oxacilline 1g IV 4x/j + gentamycine 80 mg IVD
B-Céfotaxime 1g IM/8h
C-Péni G 3M/8h + flagyl 500mg/8h
D-Erythromycine 3g/j en IVD
E-Amoxicilline 2g en IVD/8h

2
3
5 puisque les crachats sont purulents
3

j'arrive pas a metriser les medicaments c un monstre pr moi surtout hadouk les chiffres comment vs faites?

Moi je dis: (1): 1-2
(2): C
(3): D
(4): C


Pour les doses, ça parait dur au début, mais c'est assez simple.
en général chaque Antibiotique se préscrit a toujours avec la meme dose, je dis bien en général.
Si ça peut vous réconforter, je ne me rappelle pas avoir vu une question où on doit connaitre la posologie.

alors moi je dis
a-b
c
d
a

Eh les amis, je n'ai pas les bonnes réponses ni de "corrigé type", j'aimerais bien que vous justifiez un tit peu les réponses s'ils vous plait : je ne teste pas vos connaissances, je les consulte, je veux apprendre...

par exemple:
j'aimerais savoir pouquoi vous (zemsk et mirou) penchez plutot vers le pneumocoque que vers les anaérobies, et dans ce cas pourquoi choisir la péni G + flagyl au lieu de la péni A (qui est en tête des trt anti pneumocoque)

Merci d'avance!!

Ribosome a écrit:

Eh les amis, je n'ai pas les bonnes réponses ni de "corrigé type", j'aimerais bien que vous justifiez un tit peu les réponses s'ils vous plait : je ne teste pas vos connaissances, je les consulte, je veux apprendre...

par exemple:
j'aimerais savoir pouquoi vous (zemsk et mirou) penchez plutot vers le pneumocoque que vers les anaérobies, et dans ce cas pourquoi choisir la péni G + flagyl au lieu de la péni A (qui est en tête des trt anti pneumocoque)

Merci d'avance!!

c la a ,

mirou tu pense au pneumo et tu donne OXA-Genta
moi j'auré fé com zemsk de la peniG avec du flagyl pour le rest je suis d'accor avec mirou et zesmk

nawnaw a écrit:

mirou tu pense au pneumo et tu donne OXA-Genta
moi j'auré fé com zemsk de la peniG avec du flagyl pour le rest je suis d'accor avec mirou et zesmk

en fait pour moi c ampi+ genta aprés ché pas

ZEMSK a écrit:

Moi je dis: (1): 1-2
(2): C
(3): D
(4): C


.

pourquoi tu fais la recherche de BK ds les crachats??????
ce tableau clinique ne ressemble pas du tt à celui d'une tuberculose pulmonaire.

on distingue:
-la PIT généralement latente donc éliminée.


-la tuberculose pulmonaire commune
évolution chronique alors que là on une semaine seulement.
le malade présente seulement un fébricule alors que là il fait de la fiévre à 40.
donc TBC éliminée.


-la pleurésie tuberculeuse l'image radiologique n'est pas concordante et même la clinique donc éliminée.


-et la miliaire tuberculeuse aigue
la symptomatologie de ce malade évolue depuis déja une semaine donc ça ne peut pas être une miliaire sinon il serait mort depuis déja longtemps (la miliaire est une urgence thérapeutique).

et puis l'image radiologique chez ce patient n'est pas celle d'une miliaire tuberculeuse.
donc la miliaire est aussi éliminée.




alors pourquoi demander la recherche des BK ds les crachats ???

D'abord, pour Ribo: j'ai choisi le Pneumocoque car c'est le germe le plus commun dans la pathogénie des pneumoptahies bacteriennes aigues, bien devant les anaérobies.
C'est vrai que les abcés à anaérobies sont souvent postérieurs, mais c'est pas un élément assez convaincant. un abcés à pneumocoque peut très bien être en postérieur aussi.

En ce qui concerne le traitement, on doit instaurer une antibiothérapie probabiliste en attendant le résultat des hémocultures.
L'association Péni G - Flagyl est efficace contre le Pneumo comme contre les anaérobies.

Fleur de Lys, je comprends très bien que ça peut paraitre étrange de faire des bacilloscopies quand on a à faire à un abcés du poumon, et pourtant on se doit de les faire, tout simplement parcequ'une image hydro-aérique n'exclue jamais une caverne tuberculeuse en surinfection.

Ribosome a écrit:

celine a écrit:

2 Il y a deux propositions à choisir!
3
5 puisque les crachats sont purulents ça ne me semble pas être un bon argument...
3

j'arrive pas a metriser les medicaments c un monstre pr moi surtout hadouk les chiffres comment vs faites? je n'ai malheureusement aucune astuce je m'efforce d'apprendre les doses

je lis pas tout le qcm en general
donc la plus probable 1.2 on doit tjr eliminer le bk

je viens de demander les germes les plus probables pr labces c : staph et anaerobies alors puisquon a aucun argument on met anaerobi

Mmmm jeme rapelle de ce cas clinique hebelni , je pense que c'est le sujet de la P1 2007 (celui de votre rotation ZEMSK t'a eu un 16 )
Je réponds

1- 1+2
2- C
3- D
4- E (Car l asociation PeniG+Flagyl c'est résérvé pour les anaerobies , Oxa+Genta pout le Staph , je vais pas utiliser le Céfotaxime ceph 3eme gen pour un cas pareil , ni de l Erythro je le laisse en cas d allergie a la péni)
De toute façon , en Pneumo jusqu'au maintenant j ai pas compris leur logique , comment ils raisonnent , et je penes qu'ils n'ont pas de logique c'est le cas de tout les sujets de toutes les rotations en Pneumo , il faut demander au résidents de l'EFR comment il traitent car on m'a dis (quand j ai fait mon stage de pneumo ) que c'est les memes réponses que celles de l'exam )

la vrai reponse c

2.3 on recherche les bk qd c chronique

abces

a pneumocoque le 1er a suspecter en cas d'absense dorientation
en 2em position l'hemophilus i

trt E

celine a écrit:

la vrai reponse c

2.3 on recherche les bk qd c chronique

abces

a pneumocoque le 1er a suspecter en cas d'absense dorientation
en 2em position l'hemophilus i

trt E

"la vraie réponse" ?? t'es à ce point sure de toi?? t'as le corrigé de cet exam??
parce que pour être franche , j'vois pas du tout l'interet de faire un TLT de profil, surtout pour le diagnostic...

jai proposé le cas a une metre assistante elle ma dit si tu me pose ce genre de questions ca veut dire que tas rien compris

elle a dit tlt de profil je lui ai dit mais ca ns servira a rien
mais elle etait sure delle et c la difficulté de la pneumo

Une radio de profil est toujours interessante, mais dans ce cas je ne vois pas du tout à quoi elle avancerait.
Moi, pendant mon stage de pneumo, je présentais des cas cliniques à 3 ou 4 maitres assistants différents, à chaque fois j'avais une réponse différente... donc ...

Croyez moi , la répone que je vou ai donné est celle des résidents de l'EFR , d'habitude eux ils ont les réponses des sujets

en pneumo il n' y a pas de réponse totalement vraie ou totalment fausse
c'est la plus juste ou la plus fausse
et c'est ça qu'il faut apprendre à travailler en faisant de QCM

2ème cas clinique:

Patient, 35 ans, fumeur 15pqts/an, sevré y a 2 ans, vétérinaire de profession, ATCD personnels de tuberculose pulmonaire à microscopie positive traité et déclaré guéri il y a 10 ans. Présente: toux + expectoration hivernales depuis 5 ans. Consulte actuellement pour: fievre +toux productive + hémoptysie de petite abondance.
* A l'examen:
patient conscient, coopératif,
T°= 38°,
FR= 32 cycles/mn,
FC= 100batt/mn, TA= 120/80 mmHg.
* L'examen pleuro-pulm.: râles ronflants au niveau de l'hémithorax droit.
* L'examen cardio-vasc. : rythme régulier...blablabla... tout est normal!
* L'examen somatique sans particularités.
Le TLT de face: opacité rétractile occupant les 2/3 supérieurs du champs pulm. droit, dense, homogène au sein de laquelle existe de multiple hyperclartés arrondies de 1 à 2,5 cm de diamètre.

Je ne donne que les deux premières questions:

1-/ Devant ce tableau radio-clinique, vous évoquez le diagnostic suivant:
A- Kc bronchique excavé.
B- Pneumonie abcédée.
C- Rechute de tuberculose pulmonaire.
D- Dilatations de bronches en poussée de surinfection.
E- Kyste hydatique rompu.

2-/ Vous décidez de demander en riorité les examens suivants:
A- FNS + Hémoculture.
B- Fibroscopie bronchique.
C- Sérologie hydatique.
D- Recherche de BK ds les crachats avec cultures.
E- Tomodensitométrie thoracique.

je ss pas sure mais je pense a

c
d

Citation :

opacité rétractile occupant les 2/3 supérieurs du champs pulm. droit, dense, homogène au sein de laquelle existe de multiple hyperclartés arrondies de 1 à 2,5 cm de diamètre.

Opacité rétractile c'est une atéléctasie avant tout.
Multiple hyperclartés, ça fait penser à la DDB.
le tout me fait penser au Syndrome de Brock qui associe DDB, atéléctasie et adénopathie médiastinale calcifiée (sequelle d'ancienne tuberculose)

DDB(fievre+hémoptysies+radio) en surinfection=TDM thoracique la seule qui confirme le dc de DDB
la DDB entraine une stase des secretions qui favorise l'infection et boucher une bronche d'ou l'atelectasie.

On m'a dit de bosser la pneumo du Poly de Nacer , mais je lui trouve pleins d'erreurs , Ex : pour le TRT d'une pneumonie franche lobaire aigue on donne de la penni G alors que le pneumocoque est résistant à la penni G depuis longemps!!! 9louli mniiiiiiin je dois bosssserrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr