Cas Cliniques Variés ...

Question n° 1
Que lui répondez-vous ? Argumentez.
a) Il s’agit d’un syndrome rachidien de type inflammatoire..................................2
CAR :
● Les douleurs lombaires surviennent :
– Chez un patient sans antécédent de lombalgie chronique.................................1
– Sont spontanées, sans facteur déclenchant..........................................................1
– Sont apparues de façon progressive......................................................................nc
● Les douleurs lombaires sont d’horaire inflammatoire
(mode évolutif dans le nycthémère) :
– Sans lien avec l’activité physique, elles sont permanentes ................................1
– Non soulagées par le repos....................................................................................1
– Elles retentissent sur l’activité physique et la vie quotidienne.........................nc
– Insomniantes ou entraînant des réveils nocturnes douloureux ........................1
● Les douleurs lombaires :
– Nécessitent un traitement antalgique ..................................................................nc
– Sont résistantes aux antalgiques de niveau I.......................................................1
b) Il existe un syndrome extra-rachidien associé ....................................................1
CAR le malade se plaint :
● D’une altération de l’état général (asthénie et amaigrissement) .........................1
● De nausées ................................................................................................................nc
● D’une dyspnée d’effort ............................................................................................nc
● Au total, il ne s’agit pas de lombalgie commune d’origine mécanique ............2
Trois heures après l’arrivée du malade dans le service, l’infirmière vous appelle car
elle est inquiète : Monsieur Jean R... vomit de façon répétée. “ Je suis épuisé, ma
bouche est sèche ” dit-il. Il a soif, ses yeux sont creusés mais sa tolérance gastrique est
nulle. Sa pression artérielle est à 95/60 mm de mercure, son pouls à 110 battements/
minute. La température est à 37°5 C. L’infirmière trouve que le malade est lent
pour la formulation des réponses aux questions qu’elle lui pose.
Le bilan métabolique que vous réalisez en urgence montre l’existence d’une natrémie
à 148 mmol/L (normal < 145 mmol/L), d’une kaliémie à 3,6 mmol/L (normale > 3,5
mmol/L), d’une calcémie à 3,14 mmol/L (normale < 2,6O mmol/L), d’une phosphorémie
à 0,80 mmol/L (normale > 0, 85 mmol/L), la glycémie à 5.1 mmol/L.
L’albuminémie est à 27 g/L.
Question n° 2
Donner la formule permettant le calcul de la calcémie corrigée et la valeur correspondante
pour ce malade. La calcémie donne-t-elle une explication à la symptomatologie
actuellement présentée par le malade ?
a) Calcémie corrigée
● Calcémie corrigée = calcémie mesurée + (40 - albuminémie) x 0.02...............1
● Ici : calcémie corrigée = 3, 14 + (40-27) x 0.02 = 3,14 + 0,26 =
3,40 mmoles/L ..........................................................................................................1
b) OUI,
● L’hypercalcémie explique :......................................................................................1
● Les symptômes digestifs : .......................................................................................1
– Nausées et vomissements .....................................................................................1
– Anorexie..................................................................................................................1

● Les symptômes neurologiques : .............................................................................1
– Asthénie intense.....................................................................................................nc
– Lenteur d’idéation .................................................................................................nc
● Les signes de déshydratation globale : ..................................................................1
– Tachycardie .............................................................................................................1
– Hypotension ...........................................................................................................1
– Yeux creusés et globes oculaires hypotoniques ...................................................nc
– Muqueuses sèches ..................................................................................................nc
Question n° 3
Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence ?
● Hospitalisation en réanimation ..............................................................................2
● Monitoring cardiotensionnel..................................................................................1
● Mise en place d’une voie veineuse .........................................................................1
● Correction du déficit volémique = remplissage vasculaire................................3
– Par du sérum physiologique .................................................................................2
– Plusieurs litres sur les premières 24 heures ........................................................1
– Par voie parentérale intra-veineuse......................................................................1
– Car existence de signes de déshydratation globale.............................................nc
● Traitement spécifique de l’hypercalcémie par un diphosphonate
injectable.................................................................................................................3
– Ex : le zoledronate qui doit être utilisé à la posologie de 4 mg en IV
lente 15 mn .............................................................................................................nc
– En cas d’hypercalcémie menaçante, on peut y associer la Calcitonine
à la posologie de 4 U/kg/jour ou 200 à 400 U/jour pendant 2 à 4 jours ............nc
● Il faut arrêter tout apport calcique .........................................................................nc
● Les diurétiques de l’anse.........................................................................................nc
– Ne seront utilisés qu’après réhydratation............................................................nc
● Surveillance :
– Pression artérielle...................................................................................................1
– Diurèse ....................................................................................................................1
– Amélioration des signes digestifs et neurologiques ..........................................nc
– Tolérance cardio-respiratoire du remplissage .....................................................nc
– ECG.........................................................................................................................1
– Normalisation de la calcémie................................................................................1
– Normalisation de la natrémie ...............................................................................nc
– Surveillance de la fonction rénale : créatininémie et du taux d’urée sanguine 1
N.B. : 0 à la question si :
* pas d’hospitalisation en réanimation
N.B. : Le traitement étiologique du myélome et donc de l’hypercalcémie chroniquesera débuté secondairement
Le traitement réalisé fait passer la créatininémie de 210 μmmoles/L à 160 μmoles/L
(normale < 106 μmoles/L) en 48 heures. La diurèse journalière est à 1250 ml/jour.
A H48, le taux de protides totaux est passé de 110 g/l à 105 g/L. L’électrophorèse des
protéines sériques est donnée dans la figure 1.
L’infirmière vous dit que la bandelette urinaire ne montre pas de protéinurie.

Electrophorèse des protéines sériques (Monsieur Jean R.)
Question n° 4
Analysez cet examen
Pourquoi la bandelette urinaire était normale ?
● Existence d’un pic étroit .........................................................................................2
● Dans la zone des gammaglobulines .......................................................................2
● La bandelette urinaire ne détecte que l’albumine ................................................2
– Pour des valeurs supérieures à 50-100 mg/l.........................................................nc
● Les chaînes légères des immunoglobulinopathies monoclonales
ne sont pas détectées................................................................................................2
Au bout de 10 jours de traitement, la créatininémie est à 155 μmoles/L.
L’hémogramme montre un taux d’hémoglobine à 7,9 g/dl, le VGM est à 86 fl, la réticulocytose
est à 30 Giga/l. Les plaquettes sont numérées à 100 Giga/l. Le taux de leucocytes
est à 7,5 Giga/l composé de 68 % de polynucléaires neutrophiles, 2 % de polynucléaires
éosinophiles, 25 % de lymphocytes et 5 % de monocytes. Le laboratoire
signale la présence de rouleaux érythrocytaires. La CRP est à 5 mg/l (normale < 3).
Question n° 5Analyser les résultats de l’hémogramme.
● L’hémogramme montre :
– Une anémie.............................................................................................................2
* Normocytaire......................................................................................................1
* Arégénérative......................................................................................................1
– Une thrombopénie.................................................................................................1
– Le taux de polynucléaires neutrophiles est normal ...........................................nc
– Au total il existe une bicytopénie arégénérative ................................................1
– Les rouleaux érythrocytaires sont dus à une agglutination
érythrocytaire sur lame par l’immunoglobuline monoclonale..........................1

Question n°6
Un examen radiographique est réalisé chez Mr R…
Interprétez cet examen (dossier n° 3 – figure 1).
● Il s’agit d’une radiographie du crâne de profil .....................................................2
● Qui montre :
– Des lacunes osseuses..............................................................................................5
– Multiples .................................................................................................................2
– A l’emporte pièce ...................................................................................................1
Question n° 7
Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifier.
Comment le confirmer ?
Le diagnostic le plus probable est :
● Myélome multiple ou maladie de Kahler..............................................................2
● Evoqué par l’existence de lésions osseuses ostéolytiques ....................................1
● Associées à une bicytopénie arégénérative ............................................................1
● Et à une hyperprotéinémie et un pic d’allure monoclonale sur l’EPP...............1
Le diagnostic est confirmé par :
● La réalisation d’un myélogramme .........................................................................3
● Qui met en évidence une infiltration plasmocytaire : .........................................2
– Anormale quantitativement : > 10 % des cellules nucléees médullaires .......1
– Anormale qualitativement : faite de plasmocytes dysmorphiques ..................1
N.B. : 0 à la question si :
* absence du diagnostic ou autre diagnostic
N.B. : L’infiltration plasmocytaire peut être sous-estimée sur un myélogramme du