Cas Cliniques Variés ...

pancréatite aigue associé a une cholécystite aigue
-on le score selon ransow et balthazar donc on aura besoin de faire:
(j'ai oublié la plus part oups)
glycémie
dosages des enzymes pancréatiques et musculaires
calcémie
scanner abdominal
vous completez parce que j'ai oublié le reste
-hospitalisatio en urgence a la réa pour traitement antalgique

Je m excuse les jeunes , j ai pas pu pouvoir donner suite au cas clinique que j ai posté depuis un booon moment , vue que j ai pas suivi le cas ( c etait un cas reel d un patient que j ai vu lors d une garde que j ai fai au CHU zmirli au mois de mars ) au debut on pensait a une angiocholite devant la triade : fievre ictere douleur (ana j ai pensé -avec l aide de il dottore - a un sydnrome de villard perrin , diagnostic differentiel de l ampulome vaterien ) , puis les chirurgiens ont lancé un bilan a la recherche d une pancreatite !

je ne sais pas comment notre patient a evolué , je m excuse pour le retard !

un cas clinique s'impose pour reveiller le fofo
c'est un cas clinique que j'ai lu dans le magazine de le presse medicale à propos d'une observation assez inhabituelle et dont le denoument et plutôt intriguant mais ça permettra de faire le point sur le sujet qui n'a pas etait abordé pendant notre stage en gastro donc n'essayez pas de trop vous creuser la tête ou plutôt reflechissez à ce qui peux être le plus insolite !!! on va essayer de mener une enquete etiologique pour arriver au diagnostique okey let's go :

un homme agé de 65ans a consulté au urgences pour hoquet rebelle aux traitements symptomatiques (chlorpromazine - metoclopramide ) instaurés depuis 1 mois , à l'interrogatoire il n'a mentionné aucun ATCD particulier et a signalé un hoquet ayant debuté il y a un mois environ , diurne dans un premier temps puis devenant egalement nocturne et trés invalidant occasionnant une anorexie et ce malgrés la prescription de traitement symptomatiques , il n'a ni diarrhée ni brulures mictionnelles

1/ que faites vous dans l'immediat ?
2/quels sont les etiologies de hoquet que vous connaissez?
3/quels examens complementaires demandez vous ?

1/dans l'immédiat:
je continue l'interrogatoire:-la posologie avec laquelle il a pris las traitements
-pourquoi il n'a pas consulté avant?(aggravation du hoquet,symptômes associés...)
examen clinique:examen pleuro-pulmonaire+digestif
2/les étiologies:contraction anormale du diaphragme par irritation du phrénique ou par compression.
3/dans un premier temps un TLT+ASP

je fais un ECG pour eliminer un infarctus du territoire inferieur

bn je suspecte une cancer du poumon et un idm inferieur
donc je termine mon interrogatoire a la recherche de facteur de risque cardiovasculaire (atherosclerose) recherche la notion d hematemese quantifier la perte de poid et un bilan (FNS TLT ASP GLYECEMIE..)

Les informations que nous a fourni Jullanar sont les suivantes:
-stage de gastro donc je crois qu'on peut oublier le poumon et le coeur
-insolite
-hoquet et vu que c des pro on considére que le reste de l'examen est normal.
mais on est bien obligés de procéder méthodiquement alors on fait un bilan standard (ECG, TLT, fns, iono, hémostase, vs, crp, bilan hépatique, rénal etc...) ACE, TDM abdominale.

TDM en urgence et en algerie

mais où est passée jullanar?on veut la réponse à ce cas

sorry les amis pour cette attente !
je vais commenter vos propositions et apporter de nouvelles informations .
commencons par somy:

someone a écrit:

1/dans l'immédiat:
je continue l'interrogatoire:-la posologie avec laquelle il a pris las traitements à la dose préscrite par son medecin traitant !!
-pourquoi il n'a pas consulté avant?(aggravation du hoquet,symptômes associés...) jugeant le symptome anodin ; qui au debut n'etait pas invalidant
examen clinique:examen pleuro-pulmonaire+digestif that's right!
l'auscultation pleuropulmonaire etait claire , abdomen souple but le TR etait douloureux et à noter une temperature à 37,9°

2/les étiologies:contraction anormale du diaphragme par irritation du phrénique ou par compression.
alors il y a multitude de causes pour la majorité organiques (cerebrales , cervicothoraciques , abdominales , metaboliques ) et iatrogénes anorganiques (medicamenteuses ) un bref rappel sera publié quand vous aurez elucidé le cas
3/dans un premier temps un TLT+ASP okey tout deux normaux

quand à mirou :

Citation :

je fais un ECG pour eliminer un infarctus du territoire inferieur

okey si t'en a envie c'est vrai qu'il cumule deja deux facteurs de risque cardiovasculaires (l'age et le sexe) mais le hoquet seul ne justifie pas la pratique d'un ECG et qui plus est evolue depuis 1 mois sans autre signe cardiovasculaire mais bon t'as raison mieux vaut faire en exces dans les examens complementaires simples peu couteux que de passer à côté d'une réelle urgence qui peux vite faire basculer son pronostique vital et fonctionnel

cristiono suspecte :

Citation :

bn je suspecte une cancer du poumon et un idm inferieur
donc je termine mon interrogatoire a la recherche de facteur de risque cardiovasculaire (atherosclerose) recherche la notion d hematemese quantifier la perte de poid et un bilan (FNS TLT ASP GLYECEMIE..) yes un bilan standard s'impose

pourquoi un kc pulmonaire est pas un autre sur le trajet du phrenique!
TLT normal
NFS: des blanc à 14000 predominant sur les neutrophiles , une CRP positive

enfin dottore propose:

Citation :

hoquet et vu que c des pro on considére que le reste de l'examen est normal.
mais on est bien obligés de procéder méthodiquement alors on fait un bilan standard (ECG, TLT, fns, iono, hémostase, vs, crp, bilan hépatique, rénal etc...) ACE, TDM abdominale.

perspicace !
mais faut passer par les examens les plus simples avant d'arriver au plus compliqués
bilan hepatique : perturbé GGT à 120ui/l
bilan renal : creat à 90µmol/l et l'ecbu positif à e.coli
le reste etait sans anomalies

à la TDM abdominale votre attention est attirée par la coupe passant entre L2 ET L3 (si je me rappel bien de mes planches d'anat ) :



j'ai eu du mal à trouver similaire sur le net car scanner les images de la revue et les publier sur le net violerai les droit d'auteur

annalysez mnt que c'est facile et proposez une prise en charge adequate

Moi je trouve pas ça facile!
Bon le kyste rénal est évident mais g du mal a dire si c un type 3 ou 4 de bosniak et la fiévre et l'hyperleucocytose me chiffonnent parcequ'elles signent une infection haute mais c vrmt pas le tableau de la pyélonéphrite.
J'attends la réponse. Merci

je ne donnerai pas la reponse c'est à vous de percer le mystère !
en attendant les reponses des autres forumeurs ou de leurs fantômes je peux seulement t'aider à regrouper les infos :
-age : 65ans
-sexe: masculin
-pas d'ATCD
-presente un hoquet depuis 1 mois
-l'exam du jour : patient febril en mauvais etat general , l'examen somatique etait normal mis à part un TR DOULOUREUX IRRITATION PERITONEALE + FEBRICULE
-les exam comp : hyperleucocytose franche , crp+ , à l'ecbu : mise en evidence d'E-coli
-TDM : à vrai dire j'ai pas trouvé une image adequate sur le net bon ça y ressemble sur le cas clinique d'origine c'est une image kystique pleine de 20cm/13cm moi je voulais poster une image kystque cloisonée et je n'ai trouvé que cette image de rein siege de multiples kystes mais ça peux expliquer aussi le tableau .......

TR DOULOUREUX
Kyste surinfecté? sinon je séche.

voila c'est bien cela !
quel est votre CAT ?

à la fin y aura une recap sur les etio des hoquets et une conduite à tenir detaillée avec le protocole en bonus

Pour les types 3 et 4 de bosniak il faut une exploration chirurgicale (hantise de la tumeur kystique) mais en association avec une infection je sais pas trop, au hasard, en sachant que la médecine ne tolére pas le hasard, je dirai antibiothérapie adaptée a l'antibiogramme fait sur les prélévements urinairs pour refroidir l'infection puis soit ponction avec étude cytologique soit exploration chirurgicale d'emblée.

je t'aide c'est un kyste polaire simple surinfectée par ailleur okey pour l'ATB therapie et dont le choix a etait porté sur les fluoroquinolones + drainage percut du kyste sous anesthesie locale à la xylo qui a ramené 3 litres de liquide purulent dont la bacterio a trouvé de nombreux leucocytes , absence d'hematies et de germes à l'exam directe et à la culture , le drainage a été completé par un lavage de la cavité par du serum betadiné , l'evolution a été marquée par la disparition du hoquet , retour à l'apyrexie et disparition du syndrome inflammatoire
voila
pourquoi exploration chir d'emblé puisque c'etait claire un kyste unique probablement surinfecté compressif et enorme donc accessibe à la ponction percut!
la classificationde de bosniak ah je ne la connaissais pas , interessant , merci ; désolé d'avoir embrouillé les pistes avec mon image de tdm comme je l'ai dis plus haut sur le cas c'est un kyste plein de grande taille

bravo !

Merci tres intéréssant le cas.

je vais relancer avec ce cas clinique:
-Une jeune fille de 18 ans vous consulte car elle présente depuis 01 mois une diarrhée glairosanglante faite de 7 selles/jour,des douleurs abdominales d'intensité modérées siégeant en fosse iliaque droite et une fièvre à 38°C.
-L'examen clinique montre une T.A à 12/7,une fréquence cardiaque à 92 battements /minute,une sensibilité de la fosse iliaque droite.L'examen de la marge anale est normal.L'hémoglobine est à 10 g/dl,le ionogramme sanguin normal,la VS est à 70 à la première heure.La coloscopie montre un aspect granité hémorragique du rectum et du côlon,sans intervalle de muqueuse saine s'arrêtant de manière nette à mi-côlon transverse.Il existe de rares ulcérations laissant voir la musculeuse colique.Le côlon transverse droit,le côlon droit et le cœcum et les 10 premiers centimètres de l'iléon sont normaux.Elle ne prend aucun médicament,n'a fait aucun voyage à l'étranger.Elle ne fume pas.

1/Quel diagnostic évoquez vous
2/Quelles sont les lésions histologiques coliques évocatrices de la maladie?existe t-il des lésions spécifiques?
3/Quel traitement mettez-vous en route ?précisez les grandes lignes du traitement.

le traitement mis en route est rapidement efficace.La patiente revient cependant un mois plus tard.Elle présente de violentes douleurs abdominales,une diarrhée glaisrosanglante faite de 20 selles/jour.La TA est à 9/6,F.C=120/minute et la T°=39°C.Il existe sur l'ASP une distension du côlon transverse à 9 cm et du côlon droit à 14 cm.Sur ces 02 régions il est noté la présence d'images en "empreintes de pouce"

4/Quel est votre diagnostic?
5/Quel est le traitement à envisager?Quand?pourquoi?détaillez.
6/La patiente souhaite avoir des enfants et vous demande le risque de ceux-ci d'avoir la même maladie qu'elle,que lui répondez-vous ?

1/poussée sevére (normalement ) d'une rectocolite ulcero hemorragique
2/nssite wa9il abcés cryptiques , infiltrat inflammatoire de la muqueuse seulement
3/ -nutrition parenterale exclusive
-ATBiotherapie en iv
-ctc en iv à forte dose (1mg/kg )pd 5-7 jrs en courte cure
si echec on donne la cyclo si echec chirurgie (coloprotectomie totale avec anastomose ileo-anal et reservoire en J haka t'ethana bien sur si elle a un bon profile protidique vu l'inflammation sinon elle lachera l'anastomose )
si bonne rep on prescrit un trt d'entretient avec les salicylés

la suite aprés correction

normalement c'est ça,j'ai complètement oublié la gastro
je vais vérifier plus tard.

4. Mégacolon toxique
5. pour ce qui est du trt je crois qu'il s'agit d'antibiotiques, de corticoides et des mesures de réa mais je me rappelle pas dutout des détails... aah et j'ai aussi oublié les indications de la chirurgie.

voici les réponses proposées sur le livre:
-Une jeune fille de 18 ans vous consulte car elle présente depuis 01 mois une diarrhée glairosanglante faite de 7 selles/jour,des douleurs abdominales d'intensité modérées siégeant en fosse iliaque droite et une fièvre à 38°C.
-L'examen clinique montre une T.A à 12/7,une fréquence cardiaque à 92 battements /minute,une sensibilité de la fosse iliaque droite.L'examen de la marge anale est normal.L'hémoglobine est à 10 g/dl,le ionogramme sanguin normal,la VS est à 70 à la première heure.La coloscopie montre un aspect granité hémorragique du rectum et du côlon,sans intervalle de muqueuse saine s'arrêtant de manière nette à mi-côlon transverse.Il existe de rares ulcérations laissant voir la musculeuse colique.Le côlon transverse droit,le côlon droit et le cœcum et les 10 premiers centimètres de l'iléon sont normaux.Elle ne prend aucun médicament,n'a fait aucun voyage à l'étranger.Elle ne fume pas.

1/Quel diagnostic évoquez vous
Rectocolite hémorragique en poussée sévère.
2/Quelles sont les lésions histologiques coliques évocatrices de la maladie?existe t-il des lésions spécifiques?
Érosions et ulcérations de l'épithélium,abcès cryptiques (infiltration par des polynucléaires neutrophiles),perte de mucosécrétion.
NON,il n'existe pas de lésions spécifiques.
3/Quel traitement mettez-vous en route ?précisez les grandes lignes du traitement.
RCH en colite aiguë grave.
rechercher systématiquement une surinfection sur une RCH qui a pu aggraver le tableau :infection à CMV(sérologies et immunohistochimie et culture sur biopsies coliques) et à Clostridium difficile (toxines et biopsies coliques).
traitement médical en urgence dans le cadre multidisciplinaire médicochirurgical.
A jeun les 48 premieres heures.
Corticothérapie à la dose de 1mg/kg/jour équivalent prédnisone et en lavements durant 05 jours.
Perfusion et réèquilibration hydroélectrolytiques.
pas d'antidiarrhéiques ni d'anticholinergiques.
prévention de la phlébite par injection quotidienne d'héparine de bas poids moléculaire.
Surveillance:Examen clinique 3 fois/jour.T.A,F.C,T°/6heures.ASP tous les jours.
Efficacité jugée au bout de 05 jours si échec:ciclosporine ou colectomie.


le traitement mis en route est rapidement efficace.La patiente revient cependant un mois plus tard.Elle présente de violentes douleurs abdominales,une diarrhée glaisrosanglante faite de 20 selles/jour.La TA est à 9/6,F.C=120/minute et la T°=39°C.Il existe sur l'ASP une distension du côlon transverse à 9 cm et du côlon droit à 14 cm.Sur ces 02 régions il est noté la présence d'images en "empreintes de pouce"

4/Quel est votre diagnostic?
Mégacolon toxique (colectasie)
5/Quel est le traitement à envisager?Quand?pourquoi?détaillez.
Intervention chirurgicale:colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoidostomie en urgence après une brève réanimation hydroéléctrolytique.
En cas de colectasie la perforation est imminente.La mortalité est d'autant plus faible que les malades sont opérés précocément.

6/La patiente souhaite avoir des enfants et vous demande le risque de ceux-ci d'avoir la même maladie qu'elle,que lui répondez-vous ?
Le risque relatif de ses enfants de développer une RCH est de 8.Ceci ne préjuge pas de la gravité de la RCH qui sera développée.

bravo Jullanar et il dottore pour les réponses,pour ceux qui veulent plus de détails (surtout pour le traitement):
http://www.partageons-la-rch.com/index.php

merci someone pour le cas clinique et le site

de rien